Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych: objawy, rozpoznanie, leczenie, rokowanie

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) jest wiodącym przyczyna choroby nerek na całym świecie. Przypuszczalną etiologią pierwotnego FSGS jest czynnik osoczowy o reaktywności na leczenie immunosupresyjne i ryzyku nawrotu po przeszczepie nerki. Adaptacyjny FSGS związany jest z nadmiernym obciążeniem nefronu wynikającym ze zwiększonych rozmiarów ciała, zmniejszonej pojemności nefronu lub pojedynczej hiperfiltracji kłębuszkowej związanej z niektórymi chorobami.

Wstęp

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych jest wiodącą kłębuszkową przyczyną niewydolności nerek. Odwołuje się do obrazu histologicznego, który opisuje 6 możliwych etiologii leżących u podstaw, dzieląc ogólny temat na stłuczenie i zubożenie podocytów.

Rozpoznanie ogniskowo-segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych opiera się na integracji wywiadu klinicznego (wywiad rodzinny, historia urodzenia, szczytowa masa ciała i masa ciała, stosowanie leków), klinicznych wyników badań laboratoryjnych (albuminy w surowicy, białko w moczu, serologia wirusów) i histopatologii nerek. Białkomocz może być w zakresie nerczycowym lub subnefrotycznym. Wyeliminowanie inne choroby ogólnoustrojowe lub pierwotne patologie nerek, które mogą prowadzić do podobnej prezentacji.

Epidemiologia i globalne obciążenie

Częstość występowania ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych, w porównaniu z innymi rozpoznaniami podobnych chorób, wzrasta na całym świecie. Jednakże bezwzględna częstość występowania i rozpowszechnienie są trudne do ustalenia, biorąc pod uwagę duże globalne zróżnicowanie wskazań, dostępności i wsparcia patologicznego dla biopsji nerki.

Dokonano przeglądu opublikowanej literatury z całego świata, z której wynika, że roczny Wskaźniki zachorowalności wynoszą od 0,2 do 1,8 na 100 000 ludności rocznie. Średnia zachorowalność wynosiła 2,7 pacjenta na milion. Istnieje znaczna predyspozycja rasowa i etniczna. Ponadto objawy niewydolności nerek są łagodniejsze u kobiet niż u mężczyzn.

Typologia to

Klasyfikacja ogniskowego segmentowego stwardnienia kłębuszków nerkowych jest wieloaspektowa. Obejmuje aspekty patofizjologiczne, histologiczne i genetyczne. FSGS początkowo dzielono na postać pierwotną (idiopatyczną) i wtórną. Te ostatnie mogą obejmować formy rodzinne (genetyczne), związane z wirusami, wywołane przez leki.

Wytyczne kliniczne dla ogniskowo-segmentowego kłębuszkowego zapalenia nerek mogą odnosić się do wariantu histologicznego, przede wszystkim do reaktywności glikokortykoidowej zmiany wierzchołkowej oraz agresywnego, nieubłaganego charakteru wariantów zapadających się.

6 form klinicznych

Biorąc pod uwagę podatność genetyczną, czynniki patofizjologiczne, wywiad kliniczny i odpowiedź na leczenie, uzasadnione jest pogrupowanie FSGS w sześć postaci klinicznych. Należą do nich:

• pierwotny;
• adaptacyjne;
• wysoce genetyczne;
• Wirusowe;
• związane z lekami;
• związany z APOL1.

Histopatologia choroby

Minimalne objawy kłębuszkowego zapalenia nerek u dorosłych objawiające się brakiem bliznowacenia kanalików śródmiąższowych. Zmiana wierzchołkowa to ogniskowe przyleganie pęczka kłębuszkowego do torebki Bowmana w pobliżu proksymalnego startu kanalika.

Najbardziej charakterystycznym wariantem jest zapadanie się. Konkretny przykład można docenić w kontekście śródbłonkowych inkluzji tubulo-siatkowatych obserwowanych w analizie ultrastrukturalnej. Można je zaobserwować przy wysokim poziomie interferonu, w tym przy zakażeniu wirusowym. Minimalne zmiany chorobowe i zmiany wierzchołkowe najlepiej odpowiadają na leczenie i są najmniej progresywne, a glomerulopatie zapadające się są oporne na leczenie i szybko postępują.

Objawy wskazujące na chorobę

Oznaki i objawy kłębuszkowego zapalenia nerek u dorosłych zależą od tego, czy jest ono ostre czy przewlekłe. Należą do nich:

1. mocz zabarwiony na różowo lub brązowo z powodu zwiększonej liczby czerwonych krwinek (hematuria).
2. Piankowy mocz spowodowany nadmiarem białka (białkomocz).
3. Wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie).
4. Zatrzymanie płynów (obrzęk). Pojawia się na twarzy, rękach, nogach i brzuchu.

Odrębne objawy niewydolności nerek u kobiet

1. Zmniejszona ilość oddawanego moczu.
2. Zatrzymanie płynów, powodujące obrzęk nóg.
3. Duszność.
4. Zmęczenie.
5. Zamieszanie.
6. Nudności.
7. Słabość.
8. Nieregularne bicie serca.
9. Ból w okolicy nerek.
10. Omdlenia lub śpiączka w ciężkich przypadkach.

Najpewniejszy sposób na wykrycie FSGS

Pierwszy, co jest potrzebne zrobić to badanie moczu dla nerek. Obejmuje ona dwa testy:

1. Stosunek albuminy do kreatyniny. Zbyt duża ilość albuminy w moczu jest wczesnym objawem uszkodzenia nerek. Trzy pozytywne wyniki w ciągu trzech lub więcej miesięcy są oznaką choroby.
2. Wskaźnik filtracji kłębuszkowej. Krew jest badana na obecność produktu odpadowego zwanego kreatyniną. Pochodzi z tkanki mięśniowej. Gdy nerki są uszkodzone, występują problemy z usuwaniem kreatyniny z krwi. Wynik testu jest używany w formule matematycznej z wiekiem, rasą i płcią, aby poznać współczynnik filtracji kłębuszkowej.

Główne przyczyny to

Warunki, które mogą prowadzić do zapalenia kłębuszków nerkowych to

1. Choroby zakaźne. Kłębuszkowe zapalenie nerek może wystąpić 7-14 dni po zakażeniu skóry (liszajec) lub anginie. Aby je zwalczyć, organizm musi produkować znacznie więcej przeciwciał, które w końcu mogą zająć miejsce w kłębuszkach, powodując stan zapalny.
2. Bakteryjne zapalenie wsierdzia. mogą rozprzestrzeniać się przez krwiobieg i zamieszkać w sercu, powodując infekcję Jeden lub kilka zastawek serca. Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest związane z chorobą kłębuszków nerkowych, ale związek między nimi jest niejasny.
3. Zakażenie wirusowe. Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), zapalenie wątroby typu B i C mogą powodować choroby.
4. Lupus. Może dotyczyć wielu organów i części ciała, w tym komórek krwi, skóry, nerek, serca, stawów i płuc.
5. Zespół Goodpasture`a. Jest to rzadka choroba płuc, która naśladuje zapalenie płuc. Może powodować kłębuszkowe zapalenie nerek i krwawienie w płucach.
6. Nefropatia. Jest to pierwotna choroba kłębuszków nerkowych spowodowana złogami immunoglobulin w kłębuszkach nerkowych. Może postępować przez lata bez zauważalnych objawów.

Dodatkowe przyczyny

Uzupełniająca Przyczyny pojawienia się Do chorób zalicza się:

1. Polyarteritis. Ta forma zapalenia naczyń wpływa na małe i średnie naczynia krwionośne. Znany jako ziarniniak Wegenera.
2. Wysokie ciśnienie krwi. Funkcja nerek jest zmniejszona. Są mniej zdolne do przetwarzania sodu.
3. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Charakteryzuje się rozproszonym bliznowaceniem niektórych kłębuszków nerkowych. Stan ten może być wynikiem innej choroby lub nieznanej przyczyny.
4. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa).
5. zespół Alporta. Forma dziedziczna. Może również upośledzać słuch lub wzrok.
6. Szpiczak mnogi, rak płuc i przewlekła białaczka limfatyczna.

Mechanizm choroby

Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych jest zróżnicowanym zespołem, który powstaje w następstwie urazu podocytów o różnej przyczynie. Źródła szkód są różne:

• czynniki krążące;
• nieprawidłowości genetyczne;
• infekcja wirusowa;
• leczenie farmakologiczne.

W przeważającej części, interakcja pomiędzy czynniki te są niejasne i skomplikowane. Na przykład adaptacyjny FSGS obejmuje się jako Stres podocytowy (niedopasowanie obciążenia kłębuszków do ich pojemności) a podatność genetyczna.

Uszkodzenie podocytów w wyniku którejkolwiek z postaci FSGS (lub innych chorób kłębuszków nerkowych) inicjuje proces prowadzący do ostrego zespołu nefrytowego. Postępująca utrata uszkodzonych podocytów do przestrzeni moczowej. Aby zrównoważyć ten deficyt, komórki te kompensują go poprzez przerost powierzchni kapilar kłębuszkowych.

W adaptacyjnym FSGS przerost kłębuszków nerkowych występuje we wczesnym okresie procesu chorobowego. W innych postaciach dochodzi do przerostu kłębuszków nerkowych z postępującą utratą nefronów. Prowadzi to do zwiększenia ciśnienia i przepływu w pozostałych kłębuszkach nerkowych.

W kolejnych rozdziałach omówiono mechanizmy patologiczne, terapię i leczenie ogniskowego stwardnienia kłębuszków nerkowych.

Pierwotne FSGS

Obejmuje genetyczne, wirusowe i związane z lekami FSGS. Mechanizm uszkodzenia podocytów wiąże się z krążącym czynnikiem, prawdopodobnie cytokiną, który czyni określonych pacjentów podatnymi. To jest najczęściej spotykany forma u nastolatków i młodych dorosłych. Powszechnie towarzyszy jej nefrytowy białkomocz (czasem masywny), obniżone stężenie albumin w osoczu i hiperlipidemia.

W leczeniu pierwotnego FSGS stosuje się obecnie leki immunosupresyjne. Są to glikokortykoidy i inhibitory kalcyneuryny, które bezpośrednio modulują fenotyp podocytów. Nawracające FSGS pozostaje problemem klinicznym. Tylko jedna z 77 początkowych biopsji nerek u pacjentów, u których doszło do nawrotu choroby, wykazała wariant perihilarny. Terapia wymianą osocza może spowodować przejściową remisję.

Adaptacyjne FSGS

Występuje po okresie hiperfiltracji kłębuszkowej na poziomie nefronu i nadciśnienia tętniczego po patofizjologii. Do warunków, które wiążą się z jego rozwojem należą:

• wrodzona sinicza choroba serca;
• anemia sierpowata;
• otyłość;
• Nadużywanie androgenów;
• bezdech senny;
• Dieta wysokobiałkowa.

Czas trwania hiperfiltracji kłębuszkowej pojedynczego nefronu jest zwykle mierzony dziesiątki lat przed postępem miażdżycy kłębuszków. Adaptacyjne FSGS prowadzi do postępujących cykli przerostu kłębuszków, stresu i wyczerpania, nadmiernego odkładania macierzy zewnątrzkomórkowej w kłębuszkach. Cechy biopsji nerki przemawiające za rozpoznaniem to duże kłębuszki, przewaga blizn okołokłębuszkowych wykazujących zmiany sklerotyczne. Cechy kliniczne obejmują prawidłowe stężenie albuminy w surowicy, co jest nietypowe w pierwotnym FSGS.

Genetyczne FSGS

Przybiera on dwie formy. U niektórych pacjentów z określoną predyspozycją genetyczną rozwinie się choroba, a u innych nie. Liczba genów związanych z FSGS rośnie z każdym rokiem, głównie dzięki upowszechnieniu sekwencjonowania całych eksomów. Do tej pory zidentyfikowano co najmniej 38.

Niektóre geny są związane z zespołem, który obejmuje objawy pozanerkowe. Może to stanowić kliniczną wskazówkę, że pacjent może mieć mutację w danym genie. Inne związane są z charakterystycznymi zmianami w morfologii błony podstawnej lub morfologii mitochondriów.

Jeśli w rodzinie nie przeprowadzano wcześniej badań genetycznych, najskuteczniejszym podejściem jest zastosowanie paneli skoncentrowanych na wczesnym FSGS (niemowlęcym i dziecięcym). Zasoby badań genetycznych na całym świecie są dostępne w National Center for Biotechnology Information i National Institutes of Health.