Międzynarodowy współczynnik znormalizowany: opis badania, metoda badania, interpretacja wyników

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) jest preferowanym badaniem dla pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K. Służy do określenia ryzyka krwawienia lub stanu krzepnięcia krwi. Testery międzynarodowego współczynnika znormalizowanego są obecnie używane na całym świecie.

Czas protrombinowy

Doustny antykoagulant "Warfaryna" (zwany również kumadyną) jest antagonistą witaminy K, który jest powszechnie stosowany w celu zapobiegania zakrzepicy żylnej. Hamuje potranslacyjną karboksylację czynników krzepnięcia II, IX, VII i X, co zmniejsza ich zdolność do wiązania się z błoną fosfolipidową. Stopień osiągniętej antykoagulacji "Warfaryna", jest monitorowany za pomocą testu całkowitego krzepnięcia, znanego jako czas protrombinowy (PTT). Podaje się go na plazmie cytrynianowej. PTV jest inicjowany przez dodanie czynnika tkankowego wraz z fosfolipidami i chlorkiem wapnia. To połączenie nazywane jest tromboplastyną.

Pojęcie i znaczenie

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany został wprowadzony jako próba standaryzacji PTV. W swojej pierwotnej postaci czas protrombinowy był bardzo zmienny, ponieważ różne tromboplastyny były niestandaryzowane i otrzymywane z wielu różnych źródeł. INR nie ma jednostki miary (jest stosunkiem) i jest określany z dokładnością do jednego miejsca po przecinku. Pierwszym krokiem w jego obliczaniu jest "normalizacja" PTV poprzez porównanie go ze średnią geometryczną czasu protrombinowego zdrowy w populacji osób dorosłych. W drugim kroku związek ten jest podniesiony do stopnia oznaczonego przez MHI, czyli indeks wrażliwości międzynarodowej. Jest to funkcja odczynnika tromboplastycznego. Do wyznaczenia MHI normalnych zdrowych osób i ustabilizowanych pacjentów wykorzystuje się dwie grupy danych "Warfaryna".

Definicja międzynarodowego wskaźnika wrażliwości nie obejmuje pacjentów, u których czas protrombinowy jest wydłużony, np. z powodu ciężkiej choroby wątroby. Zależność między pacjentami normalnymi a chorymi na warfarynę nie dostarcza predyktorów związku między roboczym odczynnikiem tromboplastyny a standardowym INR w chorobach wątroby. Jego podwyższona wartość w tym drugim przypadku nie chroni pacjentów przed zakrzepicą żył głębokich.

Formuła

Pacjenci przyjmujący doustne leki przeciwzakrzepowe powinni mieć oznaczony INR. Światowa Organizacja Zdrowia stosuje następujący wzór dla międzynarodowego współczynnika znormalizowanego

INR = PTV (czas prozakrzepowy) pacjent ÷ PTV kontrola.

PTV jest mierzone w osoczu. Określa liczbę sekund potrzebnych do utworzenia skrzepu w obecności odpowiedniego stężenia wapnia i tromboplastyny tkankowej, aktywującej krzepnięcie na drodze zewnętrznej. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi od 2 do 3. Może to zależeć od cech pacjenta, chorób współistniejących, diety i innych leków. Obserwacja co 3-4 tygodnie w ośrodkach leczenia zakrzepicy, punktach opieki pomoc medyczna lub w w domu.

Możliwe testy

Rutynowy test krzepnięcia może być wykonany w laboratorium medycznym. Wymaga to dużego czasu realizacji, obejmującego pobranie, transport i przetwarzanie próbek krwi. Dlatego też test międzynarodowego współczynnika znormalizowanego, znany również jako przyłóżkowy" lub "prawie patologiczne" testowanie. Może być wykonywana u pacjentów z korzyścią w postaci krótszego czasu realizacji i lepszego wyniku klinicznego. Urządzenia do szybkiego pomiaru międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) są stosowane w gabinetach lekarskich, w placówkach opieki długoterminowej, w aptekach oraz do samodzielnej kontroli przez pacjenta. Potencjalne zalety tych urządzeń to wygoda, lepsza obsługa, częste pomiary i najmniejsze ryzyko krwawienia. Mają one jednak tendencję do zawyżania niskich wartości i niedoszacowania wysokich wartości INR.

Procedura badania

Instytuty Norm Klinicznych i Laboratoryjnych (2017) zalecają, aby próbki do analizy międzynarodowego współczynnika znormalizowanego były pobierane z krwi żylnej. Musi być uzyskany w probówce z jasnoniebieskim wierzchem zawierającej antykoagulant. Głównie koncentrat cytrynianu sodu 3,2%. Probówka musi być wypełniona w 90% swojej objętości. Następnie jest on kilkakrotnie odwracany w celu właściwego wymieszania krwi z antykoagulantem. Całkowity czas między pobraniem próbek a badaniem nie powinien przekraczać 24 godzin.

Szybka metoda. Cechy szczególne

Oprócz badania laboratoryjnego można zastosować szybkie oznaczenie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Krew kapilarna z palca jest nakładana na pasek testowy lub wkład. Wartość uważa się za dopuszczalną, jeśli nie przekracza plus lub minus 0,5 jednostki w stosunku do wyniku laboratoryjnego.

Do czego służy test

Pacjent może potrzebować tego badania, jeśli przyjmuje leki zmieniające sposób krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe są przydatne, jeśli pacjent jest zagrożony udarem mózgu. Lekarz prowadzący wykorzystuje INR, aby wiedzieć, czy leki przeciwzakrzepowe są celowe lub czy należy zmienić ich dawkę. Test ten pomaga również w diagnozowaniu i zarządzaniu chorobami wątroby i zaburzeniami krwawienia.

Powiązane badania

Jeśli lekarz jest zaniepokojony czynnością wątroby lub ryzykiem krwawienia, może zalecić dodatkowe badania:

1. Liczba płytek krwi.

2. Czas protrombinowy.

3. Badanie czasu częściowej aktywacji tromboplastyny.

4. Fibryna D-dimer.

5. Poziom fibrynogenu.

6. Czas trombinowy.

Kiedy jest używany

Wskazaniami do uzyskania wartości INR są:

1. Diateza krwotoczna u pacjentów z niedoborem czynników krzepnięcia krwi w szlaku zewnętrznym.
2. Wewnątrznaczyniowe rozsiane krzepnięcie krwi.
3. Podstawowe pobieranie próbek przed antykoagulacją.
4. Monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa podczas gdy pacjent jest pod wpływem "Warfaryna". Do zarządzania ryzykiem zakrzepicy serca, migotania przedsionków i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
5. Test syntetycznej funkcji wątroby i model obliczeniowy do oceny schyłkowej choroby wątroby.

Potencjalna diagnoza

Międzynarodowy współczynnik znormalizowany jest zwykle używany jako surogat czasu prozakrzepowego. Zwiększa się ona w następujących przypadkach:

1. Stosowanie antykoagulantów. "Warfaryna" Hamuje gamma-karboksylację czynników zależnych od witaminy K. Pełne działanie przeciwzakrzepowe jest widoczne w ciągu jednego tygodnia od przyjęcia "Warfaryna". Stosowanie innych leków przeciwzakrzepowych (heparyna, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, dabigatran, argatroban) może prowadzić do opóźnienia PTV.
2. Zaburzenia czynności wątroby. Wątroba syntetyzuje czynniki krzepnięcia zależne i niezależne od witaminy K. "Warfaryna" metabolizowane w nim. Choroby wątroby wiążą się z wydłużeniem PTC. Jeśli jest podwyższony, pacjenci nie są "leki z grupy auto-antykoagulantów ", ponieważ odzwierciedlają one homeostatyczne nieprawidłowości w zakresie czynników krzepnięcia i zwiększają ryzyko zakrzepowe.
3. Niedobór witaminy K. Niedożywienie, długotrwałe stosowanie antybiotyków o różnym spektrum działania oraz zespół złego wchłaniania tłuszczów mogą wydłużyć PTV.
4. Wewnątrznaczyniowe rozsiane wykrzepianie zwiększa czas protrombotyczny.
5. Niedobór czynników krzepnięcia w szlaku zewnętrznym, nabyte inhibitory fibrynogenu lub łączny niedobór może powodować wydłużenie PTV.
6. Przeciwciała antyfosfolipidowe. Toczniowe antykoagulanty mogą wydłużać czas prozakrzepowy.

Wyniki normalne i krytyczne

U normalnych pacjentów, którzy nie są na antykoagulacji, międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi zwykle 1,0. U pacjentów, którzy są na terapii antykoagulacyjnej, INR waha się od 2 do 3. Poziomy powyżej 4,9 są uznawane za krytyczne i zwiększają ryzyko krwawienia. Terapeutyczny zakres INR jest inny u pacjentów z zastawką protetyczną:

1. W przypadku mechanicznej dwupłatkowej zastawki aortalnej bez innych czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowego międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi 2-3 w pierwszym trymestrze po operacji zastawki. Po trzech miesiącach, 1,5 do 2.
2. Z zastawką dwudzielną nowej generacji, INR 2,5.
3. Z mechaniczną protezą zastawki aortalnej i dodatkowym czynnikiem ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (migotanie przedsionków, wcześniejsza choroba zakrzepowo-zatorowa, dysfunkcja skurczowa lewej komory, stan nadkrzepliwości) lub z mechaniczną protezą zastawki aortalnej starszej generacji, międzynarodowy współczynnik znormalizowany wynosi 3.
4. W przypadku mechanicznej zastawki mitralnej lub protezy zastawki trójdzielnej docelowy INR wynosi 3.

Czynniki towarzyszące

Poniżej wymieniono kilka czynników, które mogą wpływać na międzynarodowy współczynnik znormalizowany:

1. Zasady stosowania antykoagulantów. Kontrola i dostosowanie dawki z uwzględnieniem interakcji z żywnością i lekami utrudniają leczenie w praktyce klinicznej.
2. Interakcje leków. Leki powodujące wzrost INR: antybiotyki, środki przeciwgrzybicze, leki stosowane w chemioterapii, leki przeciwdepresyjne trzeciej generacji, amiodaron, allopurynol. Kilka leków może zmniejszyć INR. Na przykład dikloxacillin, nafcillin, azatiopryna, leki przeciwpadaczkowe, witamina K, wyciąg z dziurawca.
3. Przewlekła choroba wątroby może zaburzać dawkowanie "Warfaryna", Wartość międzynarodowego współczynnika znormalizowanego a homeostaza układu krzepnięcia.
4. Ostre infekcje i choroby przewodu pokarmowego mogą ściśle ograniczać kontrolę INR.

Możliwe zagrożenia

Poziomy INR poniżej docelowego zakresu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. Badania wykazały, że większe niż trzykrotne ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest związane z subterapeutycznym międzynarodowym współczynnikiem znormalizowanym.

INR powyżej zakresu terapeutycznego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, z czego najbardziej niepokojącym stanem jest krwotok wewnątrzczaszkowy. Może również wystąpić krwiomocz lub krwawienie z przewodu pokarmowego.

Bezpieczeństwo i edukacja pacjentów

Sugeruje się, że intensywna edukacja pacjentów poprzez dystrybucję ulotek może zmniejszyć liczbę zdarzeń niepożądanych związanych z antykoagulantami. Wytyczne kliniczne zalecają badanie pacjentów w zakresie podstaw międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. Przenośne urządzenia do jego pomiaru stają się dostępne dla większości pacjentów.

Znaczenie kliniczne

Terminowe monitorowanie INR i edukacja pacjenta na temat jego prowadzenia jest uważana za warunek konieczny w opiece nad pacjentem. Międzynarodowy współczynnik znormalizowany w nomenklaturze terapeutycznej stwarza obiecującą możliwość uzyskania optymalnych wyników leczenia pacjentów poprzez wytyczne praktyki klinicznej.