Sepsa chirurgiczna: klasyfikacja, diagnostyka i wytyczne kliniczne

Ten artykuł dotyczy jednego z najgroźniejszych powikłań okres pooperacyjny - sepsa chirurgiczna. Zatrucie ropne krwi występuje, gdy szkodliwe mikroorganizmy dostaną się do krwiobiegu. Szansa na wystąpienie sepsy wzrasta przy znacznym osłabieniu sił obronnych organizmu.

Choroba ta jest spowodowana ogniskiem ropnym o dowolnej lokalizacji. Sepsa chirurgiczna może być spowodowana przez ropnie, flegmony, czyraki, mastitis i inne patologie. Obraz kliniczny w zatruciu krwi zależy od postaci i stadium choroby.

Znaczenie terminu

Do połowy ubiegłego wieku chorobę tę leczono w prawie 100 % przypadków. Do dziś sepsa jest rozumiana jako ciężkie zakażenie ogólne o wysokim ryzyku śmiertelności. W ostrym lub przewlekłym zatruciu krwi flora bakteryjna, wirusowa lub grzybowa szybko rozprzestrzenia się w organizmie.

Obecnie diagnostyka ogólnego ropnego zakażenia chirurgicznego (sepsy) prowadzona jest we wczesnym stadium, co pozwala na wczesne podjęcie leczenia i powstrzymanie namnażania się drobnoustrojów oportunistycznych.

Przyczyny i czynniki wywołujące sepsę

Wszystko może spowodować tę chorobę. Wśród bakterii, które najczęściej uruchamiają procesy ropno-zakaźne w organizmie, warto zwrócić uwagę na:

• paciorkowce;
• gronkowce;
• Protea;
• Pseudomonas aeruginosa;
• E. coli;
• Enterobacter;
• Klebsiella;
• enterokok;
• fusobakterie;.

Posocznica chirurgiczna rozwija się znacznie rzadziej na tle zakażenia grzybiczego. Ale w dziewięciu na dziesięć przypadków infekcji grzybiczych przyczyną jest drożdżakowaty grzyb Candida, który powoduje pleśniawki i jest błędnie uważany za nieszkodliwy.

Wirusy nie są zwykle bezpośrednią przyczyną sepsy chirurgicznej. Ten typ patogenu nie jest zdolny do tworzenia zmian ropiejących. Wirusy mogą znacznie osłabić układ odpornościowy, przez co funkcje obronne organizmu nie są uruchamiane przez infekcje bakteryjne.

Mediatory zapalne

Posocznica chirurgiczna nie występuje samoistnie bez penetracji patogenów. Jednocześnie inwazja bakterii nie jest jedynym warunkiem pojawienia się choroby. W większości przypadków to nie zarazki powodują poważne szkody i prowadzą do nieodwracalnych skutków. Przyczyna leży w mechanizmach samoobrony organizmu, które nadmiernie reagują na patogenną florę. W efekcie dochodzi do reakcji tak silnej, że naruszone zostają jego własne tkanki.

A ponieważ każdemu procesowi zakaźnemu towarzyszy stan zapalny, nieuniknione jest uwalnianie do krwiobiegu specyficznych substancji biologicznie czynnych. Nazywane są mediatorami zapalenia i zakłócają normalny przepływ krwi, uszkadzają naczynia krwionośne i powodują niewydolność organów wewnętrznych.

Patogeneza sepsy chirurgicznej obejmuje zatem coś więcej niż tylko zakażenie organizmu. Stan ten jest reakcją zapalną samego organizmu, w odpowiedzi na zakażenie bakteriami. U niektórych osób może być wyrażona w słabym stopniu, u innych - w silniejszym, w zależności od indywidualnych osobliwości. Z tego powodu, gdy układ odpornościowy jest osłabiony, za sepsę chirurgiczną odpowiadają nie tylko drobnoustroje chorobotwórcze, ale także patogeny oportunistyczne, które normalnie nie wyrządzają szkody (np. pleśniawki), ale w opisanych warunkach stają się czynnikami zakaźnymi.

Rodzaje chorób

Nie ma jednolitej klasyfikacji sepsy chirurgicznej. W swojej praktyce lekarze stosują to, co uważają za najbardziej odpowiedni indeks do określenia rodzaju choroby. Zatrucia krwi różnicuje się zwykle w zależności od etiologii, czyli rodzaju czynnika sprawczego, którym może być

• Gram-dodatnie lub Gram-ujemne;
• aerobowe lub anaerobowe;
• Prątki lub polibakterie.

Oddzielnie klasyfikuje się posocznicę chirurgiczną o etiologii gronkowcowej, paciorkowcowej, kolibakteryjnej i innej.

Kolejny podstawy dla Definicją wariantu choroby jest lokalizacja ogniska pierwotnego, drogi wnikania zakażenia. Jeśli zakażenie jest spowodowane ropnym bólem gardła, określa się je mianem sepsy tonsilogennej. Wyróżnia się również typy otogenne, odontogenne, moczowo-płciowe i inne. Taki sposób klasyfikacji sepsy chirurgicznej sugeruje pochodzenie choroby. Jeśli droga wejścia do zakażenia jest nieznana, sepsę nazywa się kryptogenną.

Ze strony przebieg choroby Istnieje ostra, przewlekła i piorunująca postać choroby. O ile w ostrej sepsie chirurgicznej na uratowanie pacjenta jest około 3-4 dni, to w postaci piorunującej - nie więcej niż dzień. Postać przewlekła charakteryzuje się nawrotami i remisjami w ciągu miesięcy lub lat.

Formy i etapy

Medycy rozróżniają kilka stopni ciężkości:

• etap pierwszy - sepsa;
• stadium drugie - ciężka sepsa;
• wstrząs septyczny trzeciego stopnia.

Główną różnicą między normalną a ciężką sepsą jest brak dysfunkcji narządów wewnętrznych. Ciężka sepsa objawia się objawami niewydolności narządów, które, jeśli nie są leczone lub są nieskuteczne, narastają do sepsy drugiego stopnia, a następnie postępują do trzeciego stopnia. Wstrząs septyczny różni się od ciężkiej sepsy niedociśnieniem, którego nie można skorygować, oraz dysfunkcją wielu narządów na tle ciężkiego, rozległego uszkodzenia naczyń krwionośnych i zaburzeń metabolicznych.

W początkowym stadium zatrucia krwi, które medycy określają jako gorączkę ropno-ropną, występują rozległe ropiejące zmiany i temperatura ciała powyżej 38°C przez siedem dni po otwarciu się ropowicy. Badania krwi mogą być prawidłowe. Jeśli pomoc medyczna nie jest leczony na tym etapie, choroba przejdzie do następnego etapu, posocznicy. W tym przypadku bakteriogram krwi wykaże pierwsze zmiany. Skuteczne wyleczenie posocznicy trwa około dwóch tygodni. Kontrolne badanie krwi w celu potwierdzenia wyzdrowienia.

Na przejście do posocznicy wskazuje utrzymująca się gorączka i dodatnie próbki krwi. W przeciwieństwie do posocznicy, innej postaci choroby, nie występują krostki przerzutowe.

Szczególnym przypadkiem jest przewlekła posocznica, w którym Posiewy krwi mogą pozostać niesterylne przez długi czas. Pacjent ma w wywiadzie ropne ogniska. Postać przewlekła jest mniej agresywna, sporadycznie charakteryzuje się gorączką, pogorszeniem stanu zdrowia, a czasem tworzeniem nowych krost przerzutowych.

Sepsa jako powikłanie choroby

Zatrucie krwi może wystąpić na tle niemal każdej choroby zakaźnej-choroba zapalna. Osobliwością chirurgicznej postaci choroby jest to, że rozwija się ona w wyniku inwazyjnych interwencji. Najwięcej wspólne przyczyny sepsa chirurgiczna:

• choroby układu moczowo-płciowego;
• rany skóry i zmiany ropne, oparzenia;
• Osteomyelitis (uszkodzenie tkanki kostnej);
• Ciężkie postacie anginy, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok szczękowych;
• Zakażenie podczas operacji, porodu;
• rak śmiertelny;
• AIDS;
• Zakażenia i procesy zapalne w jamie brzusznej, zapalenie otrzewnej;
• choroby autoimmunologiczne;
• Zapalenie płuc, przekrwienie płuc.

Znalezienie pierwotnej choroby, która spowodowała zatrucie krwi, to wielki sukces. W zależności od przyczyny stosuje się różne sposoby leczenia zasady opieki sepsa chirurgiczna. Obraz kliniczny również odgrywa rolę w rozpoznaniu sepsy. Jeśli podczas badań laboratoryjnych w organizmie pacjenta nie stwierdza się obecności patogenów, rozpoznanie brzmi "sepsa kryptogenna".

Czy można się nią zarazić od osoby chorej?

Pacjenci z sepsą nie są zakaźni i nie stanowią zagrożenia dla innych, w przeciwieństwie do osób z septyczną postacią ciężkiego zakażenia (np. salmonelloza, zapalenie opon mózgowych, szkarlatyna). W tym przypadku ryzyko zarażenia się poprzez kontakt z osobą chorą jest znacznie większe. Ale w postaci septycznej lekarze nie rozpoznają sepsy, nawet jeśli objawy są podobne do objawów zatrucia krwi.

U niektórych pacjentów przyczyną mogą być własne bakterie jelitowe. Zamieszkują ściany jelit każdego zdrowego człowieka, dlatego ten rodzaj sepsy nie jest klasyfikowany jako zakaźny. Ponadto, złapanie tego typu infekcji Również ludzie mogą się zarazić tym typem choroby od innej osoby nie jest możliwe.

Typowe objawy

Sepsę chirurgiczną można rozpoznać nie tylko na podstawie nasilenia objawów, ale także na podstawie szybkości postępu choroby. Choroba może rozwinąć się z dnia na dzień, w ciągu 1-2 dni, w szczytowym momencie nie ma w ogóle gorączki: wynika to ze zmienności czynnika zakaźnego lub przedłużającej się antybiotykoterapii. Przebieg sepsy chirurgicznej w dużym stopniu zależy od miejsca pierwotnego i rodzaju patogenu, niemniej jednak warto zwrócić uwagę na objawy, które są wspólne dla każdego rodzaju zakażenia krwi:

• ekstremalne dreszcze;
• Stała i falująca gorączka spowodowana rozprzestrzenianiem się infekcji we krwi;
• Silne pocenie się (pacjent musi zmieniać kilka kompletów bielizny w ciągu dnia).

Oprócz głównych objawów sepsy, które są uważane za najbardziej trwałe oznaki choroby, mogą wystąpić również

• wysypka opryszczkowa na wargach i błonach śluzowych;
• Krwawienie z powierzchownych ran;
• problemy z oddychaniem;
• spadek ciśnienia krwi
• Na skórze mogą pojawić się grudki lub krostki;
• dyzuria;
• blady kolor skóry i błon śluzowych.

Pacjent czuje się zmęczony, nawet po odpoczynku. W oczach dziecka widać brak troski, apatię i obojętność na otoczenie. Mogą również wystąpić zaburzenia psychiczne, z nagłą zmianą z euforii na stupor. Pacjenci z sepsą często mają krwotoki na skórze kończyn, przypominające paski lub plamy.

Sepsa u dzieci

Sepsa występuje najczęściej u niemowląt i dzieci w pierwszym roku życia. Według nieoficjalnych danych na każdy tysiąc niemowląt diagnozuje się od 1 do 8 przypadków. W ciągu ostatnich dziesięcioleci wskaźnik umieralności niemowląt zmniejszył się, ale nadal jest wysoki: sepsa jest odpowiedzialna za 13-40% zgonów niemowląt. Diagnostyka powinna być przeprowadzona natychmiast przy najmniejszym podejrzeniu i w przypadku potwierdzenia należy rozpocząć leczenie.

Posocznica chirurgiczna u niemowląt może wystąpić nie tylko jako powikłanie zabiegu operacyjnego. Dzieci z grupy ryzyka z miejscowym stwardnieniem w okolicy pępka, głębokimi flegmami i ropniami o różnej lokalizacji. Na zwiększone ryzyko zachorowania narażone są również wcześniaki. A u dzieci urodzonych przedwcześnie sepsa rozwija się szybko ze względu na zupełnie niedojrzały układ odpornościowy. Poniżej przedstawiono objawy zatrucia krwi u dziecka:

• Wymioty i biegunka;
• Brak apetytu;
• utrata wagi;
• Odwodnienie;
• Płytka cera, sucha skóra.

Śmiertelność wśród dzieci w pierwszym roku życia jest rzeczywiście wysoka, ale odsetek dzieci, które po wyzdrowieniu zmagają się z poważnymi konsekwencjami sepsy, jest jeszcze wyższy. Niektórzy będą niepełnosprawni do końca życia, inni stracą odporność na choroby układu oddechowego, nabędą groźne nieprawidłowości płucne i kardiologiczne, będą opóźnieni w rozwoju fizycznym i psychicznym w stosunku do swoich rówieśników. Niezależnie od powikłań sepsy należy pamiętać, że bez odpowiednio wczesnego leczenia antybiotykami i immunomodulatorami dziecko nie przeżyje.

Środki diagnostyczne

Badając pacjenta z podejrzeniem posocznicy chirurgicznej, w pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny i lokalizację ognisk ropnych. Jeśli objawy zewnętrzne sugerują zatrucie krwią, wykonuje się badanie mikrobiologiczne z oznaczeniem jakościowym i ilościowym. W laboratorium ogląda się również wydzieliny z ran, przetok i innych płynów ustrojowych (mocz, plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, wysięki z jamy opłucnej lub jamy brzusznej).

Diagnostyka i postępowanie w przypadku sepsy chirurgicznej powinny być podejmowane przez chirurgów i specjalistów od intensywnej terapii w stacjonarnym oddziale intensywnej terapii.

Jak zwalczać chorobę

Pierwszym krokiem jest chirurgiczne leczenie sepsy, które polega na pierwotnym lub wtórnym opracowaniu rany, ognisk ropnych, terminowej amputacji chorych kończyn itp. д. Dopiero po podjęciu działań mających na celu odkażenie rany lekarz dokonuje wyboru leku przeciwbakteryjnego. W sepsie lekarze najczęściej wybierają cefalosporyny trzeciej generacji, penicyliny chronione inhibitorem oraz aminoglikozydy drugiej lub trzeciej generacji. Z reguły kurs antybiotyków przy podejrzeniu zatrucia krwi podaje się w trybie pilnym, nie czekając na wyniki badań mikrobiologicznych. Przy wyborze leku lekarz weźmie pod uwagę następujące czynniki:

• ciężkość stanu pacjenta;
• lokalizacja procesu infekcyjno-zapalnego;
• funkcjonalność układu odpornościowego;
• podatny na reakcje alergiczne;
• stan nerek.

Jeśli w ciągu 2-3 dni obserwuje się pozytywny trend, antybiotyków nie zmienia się. przy braku efekt kliniczny w tym czasie, lekarz musi dokonać korekty programu leczenia, uwzględniając wyniki badań mikrobiologicznych. Jeśli nie są dostępne W sepsie chirurgicznej antybiotyki podaje się w formie dożylnej do maksymalnej dawki odpowiedniej dla wieku i masy ciała pacjenta.

W posocznicy chirurgicznej antybiotyki podaje się dożylnie w maksymalnej dawce odpowiedniej do wieku i masy ciała pacjenta. Schemat dawkowania zależy od poziomu klirensu kreatyniny. Gdy tylko wskaźnik ten osiągnie wartości normalne, pacjent jest przestawiony na antybiotyki domięśniowe i doustne. Przeciwwskazanie do Stosowanie leków Niemożność pełnego wchłonięcia w przewodzie pokarmowym oraz upośledzenie krążenia krwi i limfy w mięśniach są przyczynami spożycia leku.

Specjalista decyduje o czasie trwania antybiotykoterapii. Po rekonwalescencji lekarz przekaże pacjentowi podstawowe wytyczne kliniczne. Sepsa chirurgiczna jest złożonym i zagrażającym życiu stanem, w którym ważne jest uzyskanie pewnej regresji zmian zapalnych i wykluczenie możliwości nawrotu bakteriemii, nowych ognisk zakaźnych oraz blokada mediatorów zapalnych.

Nawet jeśli pacjent szybko wyzdrowieje, leczenie zatrucia krwi nie powinno trwać krócej niż dwa tygodnie. Dłuższej antybiotykoterapii wymagają postaci gronkowcowe z bakteriemią, z miejscowymi ogniskami septycznymi w tkankach kostnych, płucach i wsierdziu. Pacjentom z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności przepisuje się antybiotyki na dłuższy okres niż pacjentom z prawidłowym stanem odporności. Antybiotyki można odstawić 5-7 dni po ustabilizowaniu się gorączki i ustąpieniu zakażenia septycznego.

Specjalne traktowanie

Sepsa jest szczególnie niebezpieczna u osób starszych. Przy wyborze antybiotyków lekarz musi wziąć pod uwagę stopień wydolności nerek pacjenta. Leki z tej grupy mogą prowadzić do zmniejszenia wydalania, dlatego też zmniejsza się dawkę leku.

Jeśli sepsa wystąpi u kobiety w ciąży, wszystkie działania lecznicze powinny być ukierunkowane na zachowanie życia, dlatego w tym przypadku znosi się wszelkie ograniczenia w stosowaniu leków przeciwbakteryjnych. Pacjent jest leczony lekami z tych samych grup co inni pacjenci. U kobiet w ciąży sepsa jest częściej powikłaniem zakażenia dróg moczowych.

Wybór środki antybakteryjne dla Leczenie dzieci zależy od przeciwwskazań związanych z wiekiem i rodzajem infekcji. Na przykład paciorkowce grupy B i Escherichia coli powodują zakażenia u noworodków. Posocznica chirurgiczna z zakażeniem gronkowcowym rozwija się w przypadku zastosowania urządzeń inwazyjnych.

I choć lekarze dokonali przełomu w leczeniu tej skomplikowanej choroby, problem wysokiej śmiertelności nie traci na aktualności. Należy zwrócić szczególną uwagę na tendencję wzrostową liczby chorych z postacią septyczną we wszystkich cywilizowanych krajach. Wzrost liczby pacjentów z cukrzycą, nowotworami i Choroby autoimmunologiczne.